Флегмонозные ангины

Ангина (в буквальном переводе с латинского angina означает «удушье») — острое инфекционно-аллергическое заболевание, при котором воспалительные изменения выражены преимущественно в небных миндалинах. Воспалительный процесс может локализоваться и в других лимфоидных тканях глотки - в язычных, гортанных, носоглоточных миндалинах; им соответствуют язычные, гортанные и ретроназальные (носоглоточные) ангины. Инфицирование может быть экзогенным и эндогенным (аутоинфекции). Экзогенное заражение чаще происходит воздушно-капельным (от больного, от бактерионосителя при тесном контакте) или алиментарным путем (через продукты питания - например, молоко от коров со стрептококковым поражением вымени). Эндогенное инфицирование происходит при наличии в полости рта или глотки очагов хронического воспаления (кариозные зубы, гнойные воспаления придаточных пазух носа и т.д.). Основными возбудителями являются патогенные и условно-патогенные кокки: стафилококки, стрептококки (в том числе и пневмококк). В последние годы увеличилось число ангин, в развитии которых принимают участие условно-патогенные бактерии родов моракселла, ацинетобактерии, клебсиелла, листерия и др. Не менее часто встречаются вирусные ангины, возбудителями которых являются аденовирусы и герпесвирусы. Ангина Симановского - Плаут - Винцента (ангина Венсанна) вызывается симбиозом фузоспириллезной флоры полости рта. Встречаются и паразитарные ангины, возбудителями которых являются амебы ротовой полости, и грибковые ангины (кандидомикозы, лептотрихозы). Предрасполагающими факторами являются местное или общее охлаждение, переутомление, психическое перенапряжение, перенесенные инфекционные заболевания, авитаминоз, сенсибилизация организма. Ангиной чаще заболевают в осенний и весенний периоды.

По фарингоскопической картине различают: 1 - катаральную, 2 - фолликулярную, 3 - лакунарную, 4 - фибринозную, 5 - герпетическую, 6 - флегмонозную (интратонзиллярный абсцесс), 7 - язвенно-некротическую, 8 - смешанную форму (Преображенский Б.С., 1976).По этиологии выделяют: 1 - бактериальные, 2 - вирусные (аденовирусные, герпесвирусные), 3 - вирусно-бактериальные, 4 - ангина Венсанна, 5 - грибковые ангины, 6 - паразитарные ангины. Различают первичные и вторичные ангины (при острых инфекционных заболеваниях - кори, скарлатине, дифтерии, сифилисе, инфекционном мононуклеозе и т.д.); и при заболеваниях системы крови (гемобластозах). Гетерогенность возбудителей обуславливает многообразие клинических проявлений. Основными общими симптомами являются: боли при глотании, недомогание, повышение температуры тела, головная боль, симптомы интоксикации. Выраженность симптомов обуславливается вирулентностью (патогенностью) возбудителя и состоянием реактивности организма. (Рис.1)

 

 

На рисунке 1 изображены некоторые виды ангин

Ангина – распространение заболевание, поражающее небные миндалины – не всегда протекает со знакомыми многим признаками. Иногда, вместо поверхностного воспаления тканей глотки, патологический процесс локализируется в глубоких слоях миндалин. Такой тип болезни называется флегмонозная ангина.

Классификация флегмонозных ангин (при сформировавшемся паратонзилярном абсцессе):

  • Задний — локализуется между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой, иногда в самой дужке.
  • Нижний — локализуется у нижнего полюса миндалины.
  • Передний — локализуется между верхним полюсом миндалины и нёбно-язычной дужкой.
  • Наружный — локализуется снаружи от миндалины. Возникает наиболее редко.

Острые  ангины и хронические тонзиллиты под влиянием  неблагоприятных условий местного и общего характера могут осложняться флегмонозным поражением глотки и окологлоточного пространства.

При  этом воспаление может ограничиваться флегмоной и абсцедированием ткани самих миндалин. В случае распространения воспалительного процесса на околоминдалиновую клетчатку  развивается паратонзиллярная форма.

Поскольку раньше, до введения в практику сульфаниламидов и антибиотиков, флегмонозное поражение миндалинов обычно сопровождалось паратонзиллярной флегмоной и абсцедированием,все эти заболевания объединялись под общим наименованием флегмонозных ангин.

В настоящее же время в связи с успехом антибактериального лечения целесообразно их разграничивать. Поскольку развитие флегмонозного тонзиллита может быть не только задержано, но и прервано до образования  паратонзиллярного абсцесса. (Рис.2)

 

Рисунок 2. Флегмонозная ангина может быть одно- и двусторонним как на данной картинке

 

ЭТИОЛОГИЯ

В качестве этиологического фактора выступают чаще всего пиогенные стрептококки и гемофильная палочка.

Наиболее частой причиной флегмонозной  ангины является задержка гноя с вирулентными микроорганизмами в самих хронически воспалительных миндалинах, при закупорке или затрудненном опорожнении их лакун- это пациенты с хроническим тонзиллитом, а также лица с нарушениями функции желез Вебера – эти железы находятся в непосредственной близости от гланд и отвечают за выведение продуктов  жизнедеятельности клеток глотки. Если протоки желез забиваются и воспаляются, в глубине миндалины  может развиваться паратонзиллярной абсцесс. У некоторых пациентов флегмонозная  ангина становится следствием недолеченной лакунарной или фолликулярной ангины. В качестве местных очагов инфекции, способствующих возникновению флегмонозных глоточных процессов, имеют значение кариозные зубы, пародонтоз, затрудненное прорезывание зуба мудрости. Фиксируются случаи заболевания, в которых симптомы ангины появились после внедрения в ткани миндалины мелких инородных предметов. Факторами  риска для возможного развития болезни из обычного обострения хронического тонзиллита являются:

- иммунодефициты

- сахарный диабет

- ослабленность организма на фоне длительного приёма

   кортикостероидов, после химиотерапии, сложных операций (рис.3)

 

Рисунок 3 Этиологические факторы – в основном пиогенные стрептококки и гемофильная палочка.

ПАТОГЕНЕЗ

Различают 3 стадии воспалительного процесса:

  - отёчная- сопровождается отеком тканей, окружающих   

     миндалину;

  - инфильтративная –скопление клеток воспаления в области

     отека;

  - абсцедирующая –нагноение.

  Эти стадии воспалительного процесса выступают как стадии единого заболевания, завершающиеся абсцессом или флегмоной. Однако возможны и абортивные формы паратонзиллита, завершающиеся на первых двух стадиях

В зависимости от реактивности  организма и вирулентности возбудителя флегмонозный процесс в глотке может быть :

- серозным

- гнойным

- реже гнилостным или геморрагическим

В соответствии с этим  меняется и картина зева при флегмонозных процессах в глотке.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

При флегмонозной ангине процесс в большинстве случаев односторонний.

Ангина флегмонозная  редко обнаруживается в пожилом возрасте, чаще всего она возникает у лиц в возрасте менее 15 лет и очень редко – в возрасте  менее 6 лет. Чаще всего болеют лица свыше указанными факторами риска.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Фарингоскопическая картина при флегмонозной ангине позволяет отличать данное заболевание от других патологий ротоглотки. Очаг воспаления  локализуется в верхнем полюсе миндалины и очень редко – на задней душке миндалины. (Рис.4)

 

 

Рисунок 4 Сравнительная фарингоскопическая картина: норма(слева) и патология (справа) при флегмонозной ангине

Основные симптомы:

 Чаще всего заболевание возникает после перенесения ангины. У больного в данном случае падает температура, а затем вновь резко повышается, наблюдается ухудшение самочувствия, возобновляется болевой синдром.

Во время объективного исследования у больного наблюдается

 неспособность открыть широко рот, движение языка начинает вызывать резкую боль.

При фарингоскопии: гиперемия, отек миндалин, переходящее на душки и мягкое небо. В результате вся боковая стенка зева выпячивается к средней линии, язычок ассиметричен (если процесс односторонний ), отклонен в здоровую сторону. Иногда отек бывает настолько значительным, ибо язычок резко набухает, и становиться стекловидным, передняя дужка расширена и выпячена вперед и к средней линии

Нарастающая боль в горле, затруднение глотания, голос становится гнусавым, речь невнятная;

Больной придает  голове вынужденное положение с наклоном вперед и в сторону абсцесса;

Повышение температуры тела до 39-40 градусов, возможен озноб;

Общее состояние средней тяжести, резкая слабость, сильная  головная боль, разбитость и другие симптомы интоксикации;

Увеличение региональных лимфатических узлов, болезненность при пальпации;

Неприятный запах изо рта, с примесью запаха ацетона;

Иногда тризм, который затрудняет обследование из-за того что    больной не может открыть рот;

Диагноз флегмонозной ангины ставиться на основании характерной гиперемии миндалин, отечности или инфильтрации дужек и мягкого неба. Миндалины представляются воспаленными, иногда с легко снимаемыми налетами. Это воспаление иногда бывает  симметричным, но чаще оно развивается на одной стороне, в связи, с чем и говорят об односторонней флегмонозной ангине. Увеличенный и отечный стекловидный маленький язычок оказывается или сдавленным воспаленными дужками и миндалинами с обеих сторон, или оттесненным за среднюю линию в здоровую или менее пораженную сторону. Особенно увеличивается выпячивание миндалины и дужек при абсцедирующей форме флегмонозной ангины. Из других заболеваний такой большой односторонний отек встречается лишь при токсической дифтерии. Последняя от флегмонозной ангины отличается тем, что при ней прибухание и отек более поверхностны, имеются дифтерические налеты; отек шейной клетчатки и интоксикация, всегда свойственные токсической дифтерии, гораздо слабее выражены или отсутствуют при флегмонозной ангине.

Постановка диагноза обычно не вызывает никаких сложностей: анамнез, течение и фарингоскопия помогают быстро диагностировать болезнь.

Терапия флегмонозной ангиныпроводится в стационаре, особенно если больной ребенок. Лечение флегмонозной ангины такое же,как и при банальных острых ангинах, с той лишь разницей, что с целью прерывания процесса показано введение больших доз антибиотиков, более строгий постельный режим, тепловые процедуры и более длительное наблюдение врача  в связи с возможностью осложнений – распространения отека на нижний отдел глотки и гортань.

Общими приемами традиционной терапии являются следующие: постельный режим в острый период времени (для уменьшения возможности развития осложнений - со стороны сердца, почек, суставов).Из диеты больного ангиной исключают острую, грубую пищу. Рекомендуется обильное теплое питье (молоко с боржоми, чай с лимоном), бульон, жидкая каша, кисели. Больному ангиной выделяют отдельную посуду и полотенце. Посуду больного следует тщательно мыть и кипятить. Курение в период болезни необходимо полностью исключить, так как оно приводит к резкому ухудшению состояния.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Грозным осложнением перитонзиллярного абсцесса является тромбофлебит пещеристого синуса, проникновение инфекции в который осуществляется посредством связей миндаликовых вен с указанным синусом через крыловидное венозное сплетение, вены, проходящие в полость черепа через овальное и круглое отверстия, или же ретроградно через внутреннюю яремную вену и нижний каменистый венозный синус.

Одним из наиболее опасных осложнений перитонзиллярного абсцесса и боковой флегмоны шеи являются аррозионные кровотечения (но данным А.В.Беляевой - в 0,8% случаев), которые возникают в результате разрушения сосудов, питающих небные миндалины, или более крупных кровеносных сосудов, проходящих в парафарингеальном пространстве. Другим не менее опасным осложнением являются окологлоточные абсцессы.

Кроме того, распространение инфекции может привести к заражению любого органа и даже к сепсису. Общий сепсис самое опасное грозное осложнение. Иногда возникают такие осложнения как менингит  абсцесс головного мозга.

Фиксировались случаи возникновения острой ревматической лихорадки с поражением сердца, гломерулонефрита.

Наиболее частое осложнение - отек гортани,который однако очень быстро проходит после вскрытия абсцесса.

Осложнения возникают в случае если лечение было начато несвоевременно. При данном заболевании квалифицированную помощь необходимо получить как можно быстрее.

 


ПРОГНОЗ

В целом прогнозирование можно назвать благоприятным, так как в 90% случаев вовремя начатое медикаментозное лечение не дает развиваться абсцессу.

Флегмонозная ангина при раннем обращении и квалифицированном лечении проходит с полным выздоровлением. В крайнем случае быстрое вскрытие абсцесса не дает довести острый паратонзиллит  до критических состояний.

Опасность болезни кроется в её осложнениях, которые могут быть очень серьёзными.

Осложнения возникают в случае, если лечение было начато несвоевременно. При данном заболевании  квалифицированную помощь необходимо получить как можно быстрее. Возможность рецидива 10-15%.

90% рецидивов возникают в течении года. Рецидивы заболевания наблюдаются  у людей с максимально ослабленным иммунитетом. В таких случаях назначается удаление миндалин.

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

Основные правила профилактики флегмонозной ангины включают в себя :

- общее укрепление организма спортом;

- закаливание горла;

- отказ от вредных привычек;

- лечение хронических заболеваний ротовой полости;

- правильное и своевременное лечение других видов ангины;

- стабилизация иммунодефицитных состояний.

Данная профилактика направлена на поднятие защитных функций организма, как при желании  избежать повторных воспалительных процессов, так при желании вообще не встречаться с флегмонозной ангиной в своей жизни.

Желательно не доводить до удаления  небных миндалин, так как  именно они являются  одним из первых защитных барьеров на пути болезнетворных микроорганизмов к органам дыхания человека.

Флегмонозная ангина – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки.

В большей степени является осложнением одной из форм ангин и развивается через 1-2 дня после того, как закончилась ангина. Чаще всего процесс односторонний, проявляется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, повышением температуры до 38-39 градусов, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Региональные лимфатические узлы увеличены и болезненны при надавливании. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отёчность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Из-за отечности мягкого неба осмотреть миндалину нередко не удается. Подвижность пораженной половины мягкого неба  значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа.

Если в первые 2 дня энергичное лечение флегмонозной ангины не начато, то на 5-6 день может образоваться ограниченный гнойник в околоминдаликовой клетчатке- перитонзиллярный абсцесс. При высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше чем обычно (на 3-4 день). При сформировавшемся абсцессе наблюдается истонченный участок слизистой оболочки бело- желтого цвета- просвечивающий абсцесс. После самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса наступает быстрое  обратное развитие заболевания.

При своевременном обращении пациента и квалифицированном подходе к лечению исход заболевания благоприятный.

Вверх